《2020年(nian)全(quan)球最新癌(ai)癥(zheng)負(fu)擔(dan)》數據(ju)顯示，在(zai)全(quan)世界范圍內結(jie)(jie)直(zhi)(zhi)腸癌(ai)（Colorectal cancer, CRC）發(fa)病率(lv)排(pai)名第(di)三（193萬(wan)），死(si)亡率(lv)第(di)二（94萬(wan)），而在(zai)中國結(jie)(jie)直(zhi)(zhi)腸癌(ai)的(de)發(fa)病率(lv)排(pai)名第(di)二（56萬(wan)），死(si)亡率(lv)第(di)五（29萬(wan)），結(jie)(jie)直(zhi)(zhi)腸癌(ai)已經對人類(lei)健康造(zao)成(cheng)嚴重(zhong)的(de)威脅。隨著手術、放化療(liao)及靶向治(zhi)療(liao)等綜合(he)治(zhi)療(liao)手段的(de)應用，CRC患者的(de)預后得到有(you)效改善。但目前，仍有(you)一半以上(shang)患者在(zai)疾病進(jin)展(zhan)過程中會出現腫瘤復發(fa)、遠處轉移(yi)，并最終導致死(si)亡。對于如何有(you)效監測疾病進(jin)展(zhan)并準確判斷(duan)預后，一直(zhi)(zhi)是CRC研究(jiu)領(ling)域的(de)熱點和(he)難點。
循環腫瘤細胞(Circulating tumor cells,CTCs)檢(jian)測作為液體活(huo)檢(jian)的主要(yao)代(dai)表(biao)，相較傳統組織(zhi)學活(huo)檢(jian)，具有(you)創傷小、可重復檢(jian)測、敏感性及特異性高等優勢，可提供(gong)關于CRC患者疾病狀態的實時信(xin)息，有(you)助于CRC的早期篩查、預后評估及治療反(fan)應監測等。眾多國(guo)內(nei)外(wai)權威研(yan)究證實CTCs可動態監測結直腸癌的進展狀態。
腫瘤治療過程CTC、血清標志物及影像學檢測結果[1]
CTCs可作為結(jie)直腸癌化(hua)(hua)療(liao)(liao)結(jie)果的預(yu)測(ce)生物(wu)標志物(wu)，化(hua)(hua)療(liao)(liao)前(qian)后CTCs數(shu)量(liang)的變(bian)化(hua)(hua)可預(yu)測(ce)治(zhi)療(liao)(liao)效果。治(zhi)療(liao)(liao)后CTCs數(shu)量(liang)變(bian)化(hua)(hua)比影像(xiang)學、血清(qing)標志物(wu)CEA和CA19-9，能更早地預(yu)測(ce)治(zhi)療(liao)(liao)效果。
現階段循環腫瘤細胞檢測應用于臨床，仍面臨一系列亟待解決的問題。因此，中國研究型醫院學會微創外科學專業委員會組織多位臨床專家共同討論編寫了《循環腫瘤細胞檢測在結直腸癌中的應用專家共識》[2]。《共識》主要包括CTCs的定義及特性，CTCs的檢測技術，CTCs的檢測流程，CTCs的臨床意義等內容。對CTCs進行了詳細的介紹，并結合臨床研究數據，探討了CTCs在臨床上的應用的意義，為CTCs后續研究提供參考。《共識》指出CTCs在血液循環中的數量、狀態與疾病的早期診斷、腫瘤分期的細化、復發轉移風險的評估及治療效果的判斷等密切相關，尤其對復發、轉移性CRC具有更重要的意義。
循環腫(zhong)瘤細胞檢(jian)測在結直(zhi)腸癌(ai)中(zhong)的應(ying)用專(zhuan)家共識具體內容如下：
一、CTCs的定義及特性
1.CTCs的定義：CTCs是(shi)從原發(fa)或(huo)繼(ji)發(fa)腫(zhong)瘤(liu)脫離進入循(xun)環系統的腫(zhong)瘤(liu)細胞。其中部分腫(zhong)瘤(liu)細胞經歷上皮—間質轉(zhuan)化等過程(cheng)獲得高侵(qin)襲性，可形成轉(zhuan)移(yi)性病(bing)灶。
2.CTCs的特性：（1）稀有(you)性；（2）異(yi)質性；
二、CTCs的檢測技術
1.CTCs的分離富集技術
（1）基(ji)于物理(li)特性的分離富集技術
其(qi)優勢(shi)在于不破壞CTCs形(xing)態，不依賴(lai)CTCs的表面抗原，同時兼(jian)容多種下游(you)分析技術，利于后續對(dui)單個CTCs進行形(xing)態學、免疫細(xi)胞(bao)學及(ji)遺傳學特征的研(yan)究。其(qi)中(zhong)(zhong)芝友醫療CTCBIOPSY系統屬于“微過(guo)濾”裝置，核心(xin)部(bu)件是一個濾孔分布均(jun)一的納米微篩，主要(yao)依據CTCs與(yu)正常的血(xue)源性及(ji)非(fei)血(xue)源性細(xi)胞(bao)體積大小和形(xing)變能(neng)力(li)的差異，從外周血(xue)中(zhong)(zhong)分離富集(ji)CTCs。
CTCBIOPSY原理及檢測過程[3]
（2）基(ji)于腫瘤細胞免疫(yi)學特性(xing)的分(fen)離(li)富集技術
主要依據(ju)免(mian)疫學原理(li)，應(ying)用磁珠(zhu)、黏附、白(bai)細胞去除等(deng)方法(fa)通過(guo)陽(yang)性(xing)(xing)富(fu)集(ji)或陰性(xing)(xing)富(fu)集(ji)進行(xing)CTCs的(de)(de)分離(li)富(fu)集(ji)。如采(cai)用磁珠(zhu)法(fa)的(de)(de)CellSearch系(xi)統是陽(yang)性(xing)(xing)富(fu)集(ji)的(de)(de)代(dai)表，采(cai)用EpCAM抗體(ti)標識(shi)的(de)(de)微磁珠(zhu)捕獲CTCs，但由于發生上(shang)皮-間質轉化的(de)(de)CTCs表現EpCAM陰性(xing)(xing)且CTCs表面抗原的(de)(de)異(yi)質性(xing)(xing)，導致該(gai)方法(fa)靈(ling)敏度和特(te)異(yi)度極大降低。
2. 分離富集與鑒定技術的結合
目前鑒(jian)定方法主要有細胞水平和分(fen)子(zi)水平兩個層面(mian)。常(chang)見(jian)CTCs檢測平臺及其特性如下圖：
三、CTCs的檢測流程
目前商品化的CTCs檢測平臺眾多，下面將以具有代表性的基于生物學特性與物理特性的分離富集技術的Janssen公司CellSearchTM系(xi)(xi)統及芝友醫療(liao)CTCBIOPSY系(xi)(xi)統簡述(shu)兩(liang)種系(xi)(xi)統的檢測(ce)方法(fa)。
1.美國強生CellSearchTM系統檢測流程
2.芝友醫療CTCBIOPSY系統檢測流程
3.CTCs檢測的推薦時間點及時限
對于(yu)術(shu)后(hou)隨訪，我(wo)們推薦根據NCCN結(jie)腸癌及直腸癌指南中所提到的隨訪時間，同時進行(xing)(xing)CTCs檢測。結(jie)合病史(shi)及查(cha)體，術(shu)后(hou)前2年(nian)，每3-6個月復查(cha)一次；3-5年(nian)，每6個月復查(cha)1次；5年(nian)后(hou)，根據情況，決定是否需(xu)要繼續行(xing)(xing)CTCs檢測。
四、CTCs的檢測意義
1.早期篩查
2018年ASCO會議的(de)(de)一項(xiang)納入620例受試者的(de)(de)前瞻(zhan)性臨床(chuang)研(yan)究表(biao)明(ming)，通過CTC檢出(chu)CRC癌前病變的(de)(de)敏感性為76.6%，與(yu)結腸鏡(jing)的(de)(de)篩(shai)查效(xiao)果(guo)(guo)（76%-94%）接近；而對(dui)于CRC的(de)(de)敏感性高達86.9%，超過糞(fen)便潛血試驗（FOBT）的(de)(de)篩(shai)查效(xiao)果(guo)(guo)（62%-79%），與(yu)結腸鏡(jing)檢查的(de)(de)效(xiao)果(guo)(guo)相同（75%-93%）。
CTC檢測的靈敏度和特異性[4]
因此，在合理選擇CTCs檢(jian)(jian)測平臺、控制(zhi)檢(jian)(jian)測成本、制(zhi)定(ding)并(bing)完(wan)善相應檢(jian)(jian)測指征及判讀標準的(de)前提下(xia)，使用(yong)CTCs檢(jian)(jian)測作(zuo)為(wei)CRC早(zao)期篩查的(de)方法是(shi)合理可行(xing)的(de)。
2.預后判斷
（1）非轉移性CRC
研究表明，對(dui)于(yu)AJCC-Ⅲ期的(de)CRC患(huan)者，術(shu)前(qian)外周(zhou)(zhou)血(xue)CTCs是患(huan)者總(zong)生存(cun)(cun)(cun)期及(ji)無進展(zhan)生存(cun)(cun)(cun)期強效且獨立的(de)預測因子。與(yu)術(shu)前(qian)外周(zhou)(zhou)血(xue)中(zhong)CTCs陰性(xing)患(huan)者相比，陽性(xing)患(huan)者的(de)總(zong)生存(cun)(cun)(cun)期及(ji)無進展(zhan)生存(cun)(cun)(cun)期均顯著下降(jiang)。對(dui)于(yu)CRC患(huan)者，術(shu)前(qian)外周(zhou)(zhou)循環檢測到CTCs可(ke)視(shi)作(zuo)腫瘤(liu)復發或遠處(chu)轉移的(de)高危因素(su)，術(shu)后應規律復查，密切隨訪，適(shi)當予以更為積極的(de)治療(liao)。
（2）轉移性結直(zhi)腸癌（Metastatic colorectal cancer,mCRC）
目前認(ren)為，CTCs是(shi)惡性腫瘤血(xue)行轉移的(de)基(ji)礎(chu)。不(bu)論在基(ji)線水(shui)平抑或接受輔助(zhu)治療（包括化療和/或靶向治療）后，當外周(zhou)(zhou)循環(huan)CTCs≥3個/7.5mL血(xue)液(ye)或檢測到CTM時，提(ti)示(shi)預(yu)后不(bu)良，相(xiang)應的(de)mCRC患者(zhe)的(de)總(zong)生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)及(ji)無進(jin)展生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)顯著下降。外周(zhou)(zhou)循環(huan)CTCs與(yu)患者(zhe)年齡、輔助(zhu)治療方案、癌胚抗原(yuan)（CEA）水(shui)平及(ji)ECOG評分等(deng)均是(shi)mCRC患者(zhe)總(zong)生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)及(ji)無進(jin)展生(sheng)(sheng)存(cun)期(qi)的(de)獨立預(yu)測因子，聯合應用在提(ti)示(shi)預(yu)后方面(mian)具有重要的(de)臨床意義(yi)。
3.療效預測
動態(tai)檢測外周循環CTCs水平，有助于了(le)解患(huan)者的治療效(xiao)果。對于接(jie)受(shou)根治性手術的CRC患(huan)者，術后24h內CTCs水平顯(xian)著(zhu)下降，提示手術效(xiao)果良好，腫(zhong)(zhong)瘤復發(fa)的可能性低。對于接(jie)受(shou)化療和/靶向治療的mCRC患(huan)者，經過(guo)治療后CTCs數量下降，表明(ming)治療有效(xiao)，患(huan)者總生存(cun)期及無(wu)進展生存(cun)期顯(xian)著(zhu)延長。治療過(guo)程中或術后復查(cha)時規范檢測CTCs可幫(bang)助判斷疾(ji)病(bing)的狀態(tai)，與影像(xiang)學檢查(cha)及腫(zhong)(zhong)瘤標記(ji)物（CEA）檢測聯(lian)合(he)應(ying)用具有更高的臨床指(zhi)導價值。
五、展望
CTCs雖然很早就被(bei)發現，但由于(yu)技(ji)術(shu)條件的(de)(de)(de)限制(zhi)，其(qi)應用(yong)于(yu)CRC臨床(chuang)(chuang)診(zhen)療(liao)(liao)的(de)(de)(de)過程困難重重。而近年，由于(yu)CTCs分(fen)離檢測(ce)技(ji)術(shu)的(de)(de)(de)發展與成熟，使其(qi)在(zai)臨床(chuang)(chuang)應用(yong)中變得切實可(ke)行(xing)。本共識的(de)(de)(de)制(zhi)定旨在(zai)對CTCs檢測(ce)在(zai)CRC中的(de)(de)(de)應用(yong)起到初(chu)步(bu)的(de)(de)(de)釋疑及指導(dao)作用(yong)，從而為CRC的(de)(de)(de)臨床(chuang)(chuang)診(zhen)療(liao)(liao)提供有(you)效、可(ke)行(xing)的(de)(de)(de)檢測(ce)手(shou)段。
參考文獻：
1. Anticancer Res.2013 Feb;33(2):625-9.
2. 循環腫(zhong)瘤(liu)細胞檢測在結(jie)直腸癌中的應用專家共(gong)識(2018).腹腔鏡(jing)外科雜志(zhi),2019,24(01):74-80.
3. Clin.Transl.Med.2021;11:e318.
4. Clin Transl Gastroenterol.2019 Oct;10(10).
附上芝友醫療CTCBIOPSY檢測系統2021年結直腸癌的部分檢測數據：
